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会员申请表
2012-06-14 14:14:23   来源:   评论:0 点击:

痛风会员信息采集卡
 
* 姓名 (请输入您的中文姓名)
* 性别 (请选择您的性别)
* 年龄 (请输入您的实际年龄,请使用阿拉伯数字)
* 身份证号码 (请输入18位居民身份证号码)
* 邮箱 (请输入您经常使用的正确邮箱,免费接收公司发送的痛风病防治及治疗的相关信息,和活动通知)
* 联系电话 (请输入您的常用的手机号码或固定电话号,固定电话号码格式为区号加电话号码)
* 通讯地址 (请您输入正确的通讯地址,及邮政编码,我们会通过这个地址免费给您邮寄活动资料及会员卡)
* 有无痛风/高尿酸血症病史 (请您选择在此之前有没有痛风/高尿酸血症病史)
* 患病时间 “如果您曾经有过痛风/高尿酸血症病史,请选择患病时间,如果没有过痛风/高尿酸血症病史请不用填写”
* 尿尿酸值 (请输入您的尿尿酸检查结果中尿尿酸的数值)
血尿酸值 (请输入您血尿酸检查结果血尿酸的数值)
* 有无并发症 (请选择有无并发症,可以多选)
* 在服用何种药物 “请填写您现在正在使用的药物名称,如果没有服药可以不用填写”
* 用药时间 “请选择您使用药物的时间”
* 使用过降尿酸药物名称 (如果您没有使用过降尿酸药物不用填写,如果使用过请您把使用过的 药物名称:<通用名>填在这里)
* 是否知道-奥迈必利 (如果您知道或了解 奥迈必利 请填写“知道”并填写是通过什么渠道知道的。)
* 参加俱乐部活动 “您是否有兴趣参加俱乐部举办的各种活动,如果有兴趣选择-是-
  
 

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